院内感染対策指針
感染対策指針
1．院内感染対策に関する基本的考え方
院内感染対策は医療安全の上で欠かすことのできない事項の一つと考えられる。
基本的感染対策としてスタンダードプリコーション（標準予防策）を実施し、特定の感染経路がある感染症 等に対しては感染経路別予防策を追加実施する。これらを基本に院内感染の防止に組織的な対応を行い、 感染症発生の際にはその原因の速やかな特定と制圧、終息を図るものとし、医療従事者がこの指針に即し て感染防止に留意し、良質な医療が提供できるよう、本指針を定める。
2．院内感染対策のための委員会に関する基本的事項
院内感染に関する最終的な決定権は病院長にあり、病院長は院内感染に関する諮問期間として院内対策感染 症委員会を設置し、その実働組織として感染制御チーム（以下ICTという）を設置する。
委員会は毎月1回 定期的に会議を行い、患者及びスタッフへの院内感染を防止し、またその対策を講 じ病院内の環境保全と安全衛生を確保するために、その対応と感染症患者取り扱い等の基本的事項につい て審議する。
3．院内感染防止対策のための職員に対する研修に関する基本事項
1）院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的な方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施す る。
2）全職員に対し年２回以上、感染症の研修会を主催する。また、必要に応じて随時開催する。
3）研修の開催結果及び参加実績をアンケートとして保存する。
4．感染症の発生状況と抗菌薬使用状況の報告に関する基本事項
細菌検出動向と抗菌薬使用状況は感染院が把握したのち、ICTでラウンドを行い討議される。また、随時監 視を行い院内感染と思われる細菌感染が発見された場合や抗菌薬適正使用支援が必要な場合には感染委員 が介入を行う。１か月の動向は院内感染症防止対策委員会で報告を行う。
5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針
MRSA等耐性菌の感染拡大を防止するため、検査科担当者が週１回程度作成する「感染情報レポート」を ICTチームで情報共有し、院内感染症防止対策委員会で報告をする。
6.院内感染発生時の対応に関する基本方針
1）職員は、院内感染が疑われる事例が発生したときは、感染制御チームに報告する。ICTは情報の把握を行 い必要な場合はその状況及び患者の対応等を院長に報告する
2）院内感染の規模が大きく深刻なものである場合は、緊急の院内感染防止対策委員会を開催し、委員会及び ICTは、速やかに原因を究明し、改善策を立案して実施するとともに全職員への周知徹底を図る。
3）報告が義務付けられている感染症が特定された場合は速やかに保健所に報告する。
7.患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
院内感染対策は医療従事者だけでなく患者、家族、地域住民の理解の上に成立するという考えから閲覧は要 請があれば自由とする。
8.地域連携に関する基本方針
地域の連携病院・保健所と連携し、各施設の感染対策や抗菌薬適正使用に関する相談し、助言をいただく。 また、定期的なカンファレンスと年１回の新興感染症発生を想定した訓練を行い、地域全体で情報共有と感 染対策を行う。
附則
1.この指針は平成１９年４月１日から施行する
2．改正後の指針は平成20年４月１日から施行する
3．改正後の指針は平成25年４月１日から施行する
4．改正後の指針は平成25年４月１日から施行する
5．改正後の指針は平成26年10月１日から施行する
6．改正後の指針は平成27年10月１日から施行する
7．改正後の指針は平成28年10月１日から施行する
8．改正後の指針は令和1年9月１日から施行する
9．改正後の指針は令和2年10月１日から施行する
10．改正後の指針は令和3年10月１日から施行する
11．改正後の指針は令和4年6月20日から施行する
12．改正後の指針は令和5年4月25日から施行する
13．改正後の指針は令和6年4月1日から施行する
14．改正後の指針は令和7年10月1日から施行する
15．改正後の指針は令和8年4月1日から施行する