SPECT 予約表等（医療関係者用）
SPECT検査を予約するにあたってのお願い（医療関係者用）
・予約の受付時下記内容を確認いたしますので内容をご確認してからの問合せをお願いいた します。
⑴検査項目 ⑵名前 ⑶生年月日 ⑷緊急連絡先 ⑸体重 ⑹担当医
・同月に2件以上のSPECT検査の予約はできません。
・月をまたぐ場合の予約に関しては中3日を開けての予約になります。
⑴検査項目 ⑵名前 ⑶生年月日 ⑷緊急連絡先 ⑸体重 ⑹担当医
・同月に2件以上のSPECT検査の予約はできません。
・月をまたぐ場合の予約に関しては中3日を開けての予約になります。
お申し込み手順（医療関係者用）
① 上記内容を確認後当院予約センター専用ダイヤルで予約してください。
予約センター専用ダイヤル：055-225-0022
月・火・水・金 9時～12時 13時～17時
木・土 9時～12時
② 「Ⓐ 核医学検査依頼書・診療情報提供書」と「Ⓑ 核医学検査 同意書」に必要事項をご 記入の上当院へFAXで送信してください。貴院作成の紹介状もありましたら一緒に送信 してください。
予約日時は電話でお伝えした日時をご記入下さい。
ＦＡＸ番号：055-226-9521
ＦＡＸ後 「Ⓐ・Ⓑ」は封書し患者様にお渡しください。
③ 「Ⓒ 予約票」に検査予約日時を記入し患者様にお渡し下さい。
④ 患者様には、「Ⓐ・Ⓑ・Ⓒ」と保険証を持参し、検査予約時間の30分前に甲府脳神経外 科病院の２番受付にご来院いただくようにご説明下さい。
⑤ 依頼内容の核医学検査を実施いたします。
⑥ 後日、読影結果レポートと検査画像（CD-R）をFAXおよび郵送いたします。
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